PATOLOGIAS DO TECIDO CONJUNTIVO

TECIDO CONJUNTIVO ÓSSEO E SUAS

 PATOLOGIAS

O tecido ósseo é o constituinte principal do esqueleto, serve de suporte para os tecidos moles e protege órgãos vitais, como os contidos nas caixas craniana e torácica e no canal raquidiano. Aloja é protege a medula óssea, formadora das células do sangue.

Além dessas funções, os ossos funcionam como depósito de cálcio, fosfato e outros íons, armazenando-os ou liberando-os de maneira controlada. São capazes ainda de absorver toxinas e metais pesados, minimizando assim seus efeitos adversos em outros tecidos.

O tecido ósseo é um tipo especializado  de tecido conjuntivo formado por células e material extracelular calcificado, a matriz óssea. 

Células do tecido ósseo

Osteócitos:

Os osteócitos são as células encontradas no interior da matriz óssea, ocupando as lacunas da quais partem canalículos. Cada lacuna contém apenas um osteócito. Dentro dos canalículos os prolongamentos dos osteócitos estabelecem contatos através de junções comunicantes, por onde podem passar pequenas moléculas e íons de um osteócitos para o outro.

Os osteócitos são células achatadas, que exibem pequena quantidade de retículo endoplasmático rugoso, aparelho de Golgi pouco desenvolvido e núcleo com cromatina condensada. Embora essa característica ultraestruturas indique pequena atividade sintética, os osteócitos são essências para a manutenção da matriz óssea. Sua morte é seguida por reabsorção da matriz.

Osteoblastos:

Os osteoblastos são as células que sintetizam a parte orgânica (colágeno tipo I, proteoglicanos e glicoproteínas) da matriz óssea. São capazes de concentrar fosfato, de cálcio, participando da mineralização da matriz. Dispõem-se sempre nas superfícies ósseas, lado a lado, num arranjo que lembra um epitélio simples. Quando em intensa atividade sintética, são cuboides, com citoplasma muito basófilo. Porém, em estado pouco ativo, tornam-se achatados e a basofilia citoplasmática diminui. Um vez aprisionado  pela matriz recém-sintetizada, os osteoblastos passa a ser chamado de osteócitos.

Osteoclastos:

Os osteoclastos são células móveis, gigantes, multinucleadas e extensamente ramificadas. As ramificações são muito irregulares, com forma e espessura variáveis. Frequentemente, áreas de reabsorção de tecido ósseo, encontram-se porções dilatadas dos osteoclastos, colocadas em depressões da matriz escavadas pela atividade dos osteoclatos e conhecido como lacunas de Howship.

Os osteoclastos têm citoplasma grânuloso, algumas vezes com vacúolos, fracamente basófilo nos osteoclastos jovens e acidófilos nos maduros. Estas células se originam de precursores mononucleados provenientes da medula óssea que, ao contado com o tecido ósseo, unem-se para formar os osteoclastos multinucleados.

Osteoporose

Osteoporose é uma doença que pode atingir todos os ossos do corpo, fazendo com que fiquem fracos e com possibilidade de quebrarem aos mínimos esforços.A osteoporose é uma doença sistêmica progressiva caracterizada por diminuição da massa Óssea e deterioração da microarquitetura, levando fragilidade do osso e aumentando o risco de fraturas. Existe pouco osso, porém quando presente é normal.

Fisiologicamente o osso é continuamente depositado por osteoblastos e absorvido nos locais onde os osteoclastos estão ativos. Normalmente, a não ser nos ossos em crescimento, há equilíbrio entre deposição e absorção óssea; na osteoporose existe desproporção entre atividade osteoblástica e osteoclástica, com predomínio da ˙última.

O esqueleto acumula osso até a faixa dos 30 anos, sendo a massa óssea maior no homem do que na mulher. Daí por diante perde 0,3 % ao ano. Na mulher a perda é maior nos 10 primeiros anos pós-menopausa, podendo chegar a 3% ao ano, e é maior na mulher sedentária.

A osteoporose é condição comum. De acordo com critérios da Organização Mundial de Saúde, 1/3 das mulheres brancas acimados 65 anos são portadoras de osteoporose; estima-se que cerca de 50% das mulheres com mais de 75 anos venham a sofrera alguma fratura osteoporótica.Apesar da osteoporose ser menos comum no homem do que na mulher, é estimado que entre 1/5 a 1/3 das fraturas do quadril ocorram em homens e que um homem branco de 60 anos tem 25% de chance de ter uma fratura osteoporótica.

Classificação

A osteoporose pode ser primária (idiopática) ou secundária. A forma primária é classificada em tipo I e tipo II.

No tipo I, também conhecida por tipo pós-menopausa, existe rápida perda óssea e ocorre na mulher recentemente menopausada. Predominantemente atinge o osso trabécula e é associada a fraturas das vértebras e do rádio distal.

A tipo II, ou senil, é relacionada ao envelhecimento e aparece por deficiência crônica de cálcio, aumento da atividade do paratormônio e diminuição da formação óssea .

A osteoporose secundária é decorrente de processos inflamatórios, como a artrite reumatoide; alterações endócrinas, como hipertireoidismo e desordens adrenais; mieloma múltiplo; por desuso; por uso de drogas como heparina, ·álcool, vitamina A e corticoides.

Os corticoides inibem a absorção intestinal do cálcio e aumentam sua eliminação urinária, diminuem a formação osteoblástica e aumentam a reabsorção osteoclástica.

Os riscos que influenciam a manifestação da osteoporose podem ser relativos à pessoa (individuais) ou do ambiente que ela vive (ambientais).

São considerados fatores de risco individuais a história de casos de osteoporose na família, mulher branca, presença de escoliose, indivíduo magros, tipo constitucional pequeno e aparecimento prematuro de cabelos brancos.

Representam fatores ambientais o ·álcool e o cigarro (inibidores da multiplicação dos osteoblastos); cafeína (aumenta excreção decálcio); inatividade, má· nutrição, dieta rica em fibras, proteínas e sódio (diminuem a absorção de cálcio); nuliparidade; amenorreia por exercícios; menopausa precoce e endocrinopatias.

Podemos enumerar um conjunto de fatores e favorecem o desenvolvimento da Osteoporose.

1. Menopausa: com a interrupção da menstruação, ocorre diminuição dos níveis de estrógeno (hormônio feminino), que é fundamental para manter a massa óssea.

2. Envelhecimento: a perda de massa óssea aumenta com a idade.

3. Hereditariedade: a Osteoporose é mais frequente em pessoas com antecedentes familiares da doença.

4. Dieta pobre em cálcio: o cálcio é fundamental na formação óssea. Sua obtenção a partir da alimentação é imprescindível para prevenir a  Osteoporose.

5. Excesso de fumo e álcool: tem-se observado maior incidência de Osteoporose entre as pessoas que consomem álcool e fumo em excesso.

6. Imobilização prolongada: o exercício físico constitui um importante estímulo para a formação e o fortalecimento dos ossos. Grandes períodos de imobilização e a falta de exercícios podem levar à Osteoporose.

7. Medicamentos: alguns medicamentos, como os corticoides, em tratamentos de longa duração, favorecem a redução da massa.

A Osteoporose pode não provocar sintomas. A dor pode acontecer em consequência de fratura, que pode ocorrer espontaneamente,  principalmente em coluna, quadril e punho. O osso fica tão fraco que pode haver achatamento da vértebra.  Pode ocorrer encurvamento da coluna (“corcunda”) e diminuição da altura.

Diagnóstico

Como em outras patologias, o diagnóstico da osteoporose é feito pela história clínica, exame físico e exames subsidiários. Geralmente a osteoporose é pouco sintomática, às vezes só se manifesta por uma fratura. A dor dorsolombar é queixa comum; o espasmo muscular é a principal causa dos sintomas, que também podem ser por micro fraturas; em muitos casos, é consequente a uma fratura por compressão.

Na história deve ser inquirida a idade da menopausa, presença de fator familiar, hábitos alimentares, atividade física, uso de café, cigarro ou ·álcool.

No exame físico pode-se verificar deformidade da coluna; deve-se incluir dados de peso e altura, para acompanhamento.

Os exames subsidiários utilizados são os laboratoriais e de imagem; os primeiros geralmente são normais na osteoporose.O exame mais adequado para o diagnóstico da Osteoporose é a densitometria óssea, que permite avaliar o estágio da doença e serve como método de acompanhamento do tratamento. É um exame indolor que mede a massa óssea na coluna e no fêmur. O valor < -2,5 DP no seu exame de densitometria faz o diagnóstico de Osteoporose. Se você tiver tido uma fratura por qualquer queda, também tem o  diagnóstico  Osteoporose.

Tratamento

A principal forma de tratamento da osteoporose é a prevenção; são elementos críticos o pico de massa óssea e a prevenção da reabsorção pós-menopausa. O pico de massa óssea é dependente do aporte calórico, da ingestão de cálcio e vitamina D, da função menstrual normal e da atividade física; a maioria dos agentes terapêuticos atua na reabsorção óssea, como antirreabsortivos.

• Suplementação com cálcio
• Tratamento medicamentoso (deve ser indicado e prescrito pelo médico):
•  Vitamina D
• Bisfosfonatos: Alendronato, Risedronato,  Ibandronato, ácido Zoledrônico
•  Ranelato de Estrôncio
• Raloxifeno
• Calcitonina
•  Teriparatida (PTH 1-34)

A Osteoporose pode ser prevenida?

Sim. A prevenção engloba uma série de medidas:

Exercícios suaves: desde caminhadas até a realização de um programa de exercícios estabelecido pelo médico ou pelo fisioterapeuta.

Ex: alongamento, exercícios para melhorar o equilíbrio e para fortalecimento dos músculos.

• Nutrição adequada:dieta rica em cálcio. Ex: leite e derivados.
• Evitar quedas
• Parar de fumar
• Evitar excesso de álcool
• Também não se deve abusar do café e da dieta com muito sal.

Raquitismo

Raquitismo é um distúrbio causado pela falta de vitamina D, cálcio ou fosfato. Ele causa o amolecimento e o enfraquecimento dos ossos. Deficiência de vitamina D. É uma doença que pode ser definida como um defeito de mineralização do osso. É comum que o raquitismo exista na criança até que a mesma tenha o fechamento das cartilagens chamadas de crescimento, sendo que esta é uma enfermidade que apresenta retardo no crescimento e deformações esqueléticas.

O raquitismo pode ser classificado como hipocalcêmico ou como hipofosfatêmico. Cada espécie apresenta características clínicas e etiopatogenias diferentes, apesar de em ambos os casos haver falta de fosfato. No raquitismo hipocalcêmico as principais causas são a falta de vitamina D ou a resistência a sua ação. No hipofosfatêmico há perda renal de fosfato como principal causa.

Causas

A vitamina D ajuda o corpo a controlar os níveis de cálcio e fosfato. Se os níveis desses minerais no sangue tornam-se muito baixos, o corpo pode produzir hormônios que causam a retirada de cálcio e fosfato dos ossos. Isso leva a ossos fracos e moles.

A vitamina D é absorvida através de alimentos ou produzida pela pele quando exposta à luz solar. A falta de produção de vitamina D pela pele pode ocorrer em pessoas que:

• Vivem em climas com pouca exposição à luz solar
• Precisam ficar em ambientes fechados
• Trabalham em ambientes fechados durante o dia

Pode haver falta de vitamina D em sua dieta se você:

• Tem intolerância à lactose (problemas para digerir produtos lácteos)
• Não bebe leite e derivados
• Segue uma dieta vegetariana

Bebês que só se alimentam de leite materno podem desenvolver deficiência em vitamina D. O leite materno não fornece as quantidades ideais de vitamina D. Isso pode ser um problema para crianças de pele mais escura nos meses de inverno (quando há menos luz solar).

A falta de cálcio e fósforo na alimentação também pode levar ao raquitismo. O raquitismo causado pela falta desses minerais na alimentação é raro em países desenvolvidos porque cálcio e fósforo são encontrados no leite e nas verduras.

A genética pode aumentar o risco de raquitismo. O raquitismo hereditário é uma forma da doença passada pelas gerações. Ele ocorre quando os rins não são capazes de reter fosfato. O raquitismo também pode ser causado por problemas nos rins ligados à acidose tubular renal.

Distúrbios que reduzem a digestão ou absorção de gordura dificultam a absorção de vitamina D pelo corpo.

Ocasionalmente, o raquitismo pode ocorrer em crianças que têm distúrbios do fígado ou que não podem transformar a vitamina D em sua forma ativa.

O raquitismo é raro nos Estados Unidos. É mais provável que ocorra em crianças durante períodos de crescimento rápido, quando o corpo precisa de altos níveis de cálcio e fosfato. O raquitismo pode ser visto em crianças de 6 a 24 meses. É raro em recém-nascidos.

Sintomas 

• Dentição tardia
• Diminuição do tônus muscular (perda de força muscular)
• Defeitos na estrutura dos dentes
• Buracos no esmalte
• Aumento das cavidades nos  dentes (cáries dentárias)
• Fraqueza progressiva
• Crescimento comprometido
• Aumento da ocorrência de fraturas ósseas
• Cãibras musculares
• Baixa estatura (adultos com menos de 1,50 m de altura)
• Crânio assimétrico ou com uma forma estranha
• Pernas arqueadas
• Protuberâncias na caixa torácica (rosário raquítico)
• Esterno projetado para frente (peito de pombo)
• Deformidades pélvicas

Deformidades na coluna (alterações das curvaturas da coluna, inclusive escoliose ou cifose).

Diagnóstico

Um exame físico identifica sensibilidade ou dor nos ossos, mas não nas articulações ou músculos.

Os seguintes exames podem ajudar no diagnóstico do raquitismo:

• Gasometria arterial
• Exames de sangue (cálcio sérico)
• Biópsia óssea (raramente realizado)
• Radiografia óssea
• Fosfatase alcalina sérica
• Fósforo sérico

Outros exames e procedimentos incluem:

• Isoenzima da FAL (fosfatase alcalina)
• Cálcio (ionizado)
• Hormônio da paratireoide
• Cálcio urinário

Tratamento

Os objetivos do tratamento são aliviar os sintomas e corrigir a causa do problema. A causa deve ser tratada para evitar o retorno da doença.

A reposição do cálcio, do fósforo ou da vitamina D que estão faltando eliminará a maior parte dos sintomas do raquitismo. Fontes de vitamina D incluem peixe, fígado e leite processado. A exposição moderada ao sol é recomendada. Se o raquitismo é causado por um problema metabólico, pode ser preciso uma prescrição para suplementos de vitamina D.

Aparelhos ortopédicos podem ser usados para reduzir ou evitar deformidades. Algumas deformidades ósseas precisam de cirurgia corretiva.

Prevenção

É possível prevenir o raquitismo verificando se a alimentação da criança é rica suficiente em cálcio, fósforo e vitamina D. Pessoas com distúrbios gastrointestinais ou outros podem precisar tomar suplementos. Consulte o médico do seu filho.

A baixa absorção de vitamina D causada pelos rins (renal) deve ser tratada imediatamente. Pessoas com distúrbios renais devem monitorar regularmente os níveis de cálcio e fósforo.

Consultar um geneticista pode ajudar as pessoas que têm um histórico familiar de distúrbios hereditários que causam raquitismo.

Osteomalacia

A osteomalácia é uma doença óssea caracterizada por ossos frágeis e quebradiços que nos adultos pode anteceder ou ser confundida com a osteoporose, e que na criança pode causar uma doença chamada raquitismo. Ela geralmente é causada por um defeito na construção do osso mas existem outros fatores incluídos, e o seu tratamento pode incluir uma alimentação adequada, toma de medicamentos e exposição solar.

Causas da osteomalácia

As causas da osteomalácia podem ser:

• Alterações na produção de osteóide;
• ​Carência de cálcio ou fósforo no organismo;
• Carência de vitamina D;
• Dificuldade ou incapacidade de absorver ou utilizar a vitamina D;
• Deficiência da enzima fosfatase alcalina;
• Acidose metabólica que altera o pH do osso;
• Substâncias como alumínio e flúor nos ossos que inibe a sua mineralização;

Sintomas 

Os sintomas de osteomalácia podem ser:

• Dor nos ossos, principalmente nos quadris;
• Fraqueza muscular;
• Fraturas ósseas sem causa aparente;

Os sintomas também podem estar relacionados com a carência de cálcio no organismo, e por isso o indivíduo pode apresentar:

• Sensação de dormência ao redor dos lábios, nos braços ou nas pernas;
• Espasmos musculares nas mãos ou nos pés.

                       Diagnóstico                                 

Para o diagnóstico de osteomalácia deve-se realizar alguns exames como raio-x, densidade mineral e avaliação da concentração de cálcio, fósforo e vitamina D no organismo.

Tratamento 

Para o tratamento da osteomalácia recomenda-se tratar a sua causa, e isto pode ser alcançado através da:

• Suplementação de cálcio, fósforo e/ou vitamina D;
• Alimentação rica em cálcio e em vitamina D e
• Exposição solar de 15 minutos diários no início da manhã, sem protetor solar.

Caso a osteomalácia seja causada pela síndrome da má absorção intestinal deve-se tratar esta doença também e em alguns casos, sugere-se a realização de uma cirurgia para fazer a correção das deformidades ósseas.

Osteomalácia tem cura?

A osteomalácia tem cura e ela pode ser alcançada através da eliminação da sua causa, mas as consequências da osteomalácia como a baixa estatura, raramente pode ser revertida.

Doença de Paget (Osteíte Deformante)

Está doença exclusivamente esquelética pode ser dividida em três fases: (1) um estágio osteolítico inicial, seguido por (2) um estágio osteoclástico – osteoblástico misto, que termina com predominância da atividade esteoblástica e finalmente evolui para (3) um estágio osteoesclerótico. O efeito final deste processo é um ganho de massa óssea; entretanto o osso recém-formado é desordenado e sua arquitetura não é sólida.

A doença de Paget geralmente se inicia no meio da vida adulta e se torna progressivamente mais comum a partir daí. Um aspecto intrigante é a notável variação na prevalência tanto em certos países como em todo o mundo. A doença de Paget é comum em população branca.

Doença de Paget é uma doença crônica que se caracteriza pelo crescimento anormal de determinadas zonas de um osso. Seus sintomas principais são rigidez nas articulações, cansaço, dor profunda nos ossos - com tendência a piorar durante a noite - e deformações ósseas.

Esta doença, geralmente, aparece em homens com mais de 40 anos de idade e o aumento descontrolado pode ocorrer em qualquer osso, embora seja mais frequente no crânio, fêmur, tíbia e coluna vertebral.

Sintomas 

Os sintomas variam de acordo com o osso afetado. Alguns deles são:

• Dor nos ossos e articulações,
• Fraturas ósseas frequentes,
• Aumento da cifose da coluna (corcunda),
• Osteoporose,
• Deformação nas pernas, deixando-as arqueadas,
• Surdez causada pelo aumento dos ossos do crânio,
• A região afetada pode estar quente e inchada,
• Deformidade nas articulações.

Se ocorrer no crânio por exemplo,  o indivíduo pode apresentar deformações nas sobrancelhas e testa, dores de cabeça, perda de audição, entre outros. Qualquer osso que seja atingido por esta doença tende a ficar mais frágil e com maior risco de fraturas.

Diagnóstico 

O diagnóstico é feito através de radiografias e exames laboratoriais que medem no sangue a quantidade de uma enzima produzida nas células ósseas. O tratamento é feito com anti-inflamatórios e analgésicos, que diminuem a dor. Já a cirurgia é o tratamento mais adequado em casos de compressão dos nervos ou para substituição uma articulação danificada.

Tratamento

O tratamento faz-se com a administração de analgésicos ou anti-inflamatório para aliviar a dor, ou moduladores da atividade óssea nos casos em que a doença está mais ativa. É possível também recorrer a cirurgia ortopédica  para corrigir deformações específicas.

Osteomielite

Osteomielite (do grego osteos = osso + myelós = medula + -ite, que, em medicina, indica inflamação) é a inflamação aguda ou crônica do osso. Usualmente essa infecção é causada por bactérias piogênicas (produtoras de pus) ou fungos, que pode comprometer também a medula óssea e o periósteo (membrana que reveste o osso). 

A bactéria que mais comumente causa a osteomielite é o Staphylococcus aureus, mas o agente responsável varia de acordo com a idade do paciente e o mecanismo da infecção. Os ossos longos dos membros e da coluna vertebral são os mais frequentemente acometidos, no entanto a osteomielite pode acometer qualquer osso do corpo. A inflamação da medula óssea pode fazer pressão contra a parede rígida do osso e comprimir os vasos sanguíneos contidos nela, interrompendo o fornecimento de sangue ao osso, causando a morte dele.

A osteomielite sempre começa como infecção aguda e caso não seja tratada adequadamente evolui para uma forma crônica.

Causas

A osteomielite é uma infecção causada por bactérias, fungos ou vírus, que podem chegar aos ossos principalmente por uma dessas três vias:

Circulação sanguínea: uma infecção pré-existente que se espalha pelo corpo através do sangue.

Invasão direta: fraturas expostas, cirurgias,implantes ou próteses, etc.

Infecções dos tecidos moles adjacentes (trauma, cirurgia ou foco infeccioso junto ao osso).

Pode também ser secundária a uma doença vascular periférica que produza isquemia no osso. As pessoas diabéticas são mais suscetíveis ao desenvolvimento da osteomielite.

Sintomas 

Às vezes a osteomielite passa meses ou anos sem produzir sintomas, mas quando eles começam, normalmente, a osteomielite causa febre e dor no osso infectado, que piora à noite e com a movimentação. Os tecidos que recobrem o osso podem mostrar-se inchados e inflamados e os movimentos podem se tornar dolorosos. 

As vértebras normalmente desenvolvem infecções mais graduais, causando dores persistentes nas costas e sensibilidade aumentada ao tato. A febre pode estar ausente. Nas infecções crônicas que transbordam os ossos podem formar-se abscessos nos tecidos moles adjacentes, causando uma supuração constante ou intermitente através da pele.

Diagnóstico

Uma primeira suspeita diagnóstica pode advir dos sintomas e dos exames físicos. Um exame de sangue pode auxiliar o diagnóstico, indicando se há uma quantidade aumentada de leucócitos (sobretudo nas formas agudas) bem como taxas elevadas de proteína C reativa e velocidade de sedimentação. 

A cintilografia óssea, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética ajudam a identificar a zona infectada. No entanto, para saber-se qual é a bactéria ou fungo que está causando a infecção deve-se colher amostras de sangue, pus, líquido articular ou do próprio osso.

Tratamento 

O tratamento básico da osteomielite é feito com antibióticos. Deve-se escolher os antibióticos que têm boa penetração óssea e que cubram os germes mais comumente responsáveis pela osteomielite. No princípio eles devem ser administrados por via endovenosa, podendo mais tarde ser dados por via oral. A terapia com antibióticos deve durar no mínimo quatro a seis semanas, sendo que algumas pessoas necessitarão de meses de tratamento. 

Os abscessos quase sempre necessitarão de drenagem cirúrgica. A drenagem sempre deverá ser feita quando o pus do osso infectado abrir caminho até à pele, formando uma fístula. Os tecidos e ossos mortos devem ser extraídos cirurgicamente e o espaço vazio deve ser preenchido com osso, músculo ou pele sãos. Em casos graves pode ser necessária a amputação do membro ou a extirpação do osso afetado.